Ciò che conta è il successo
Dallo scoppio della pandemia COVID, c'è stato un acceso dibattito sulla necessità di regolamentare per legge la distribuzione delle scarse risorse di terapia intensiva nella pandemia. Finora non esiste una norma legale che regoli questa cosiddetta situazione di triage in generale. Pertanto, la linea guida, che è stata stabilita in primavera sotto la guida della German Interdisciplinary Association for Intensive Care Medicine (DIVI), è attualmente in fase di applicazione. Alcuni temono che le regole di distribuzione di queste linee guida siano discriminatorie, motivo per cui deve essere approvata una legge per salvaguardare i diritti fondamentali. Anche una denuncia costituzionale , attualmente pendente dinanzi al BVerfG, lo sollecita. Riteniamo che ciò sia infondato.
Il diritto alla vita è fondamentale
Da un punto di vista costituzionale, il triage COVID deve cercare di salvare il maggior numero possibile di vite. Solo una regola di distribuzione che dia la priorità in base al principio del successo, ovvero assegni le risorse di terapia intensiva in base alle possibilità di sopravvivenza, rende giustizia a questo obiettivo. Il diritto alla vita, che qui è direttamente messo in pericolo, è un valore massimo costituzionale che deve essere protetto principalmente da altri interessi legali. È vero che segue il principio di garanzia della dignità umana che non è possibile differenziare in base al valore della rispettiva vita. Ma questo principio viene mantenuto quando le persone con minori possibilità di sopravvivenza vengono posteriorizzate, poiché non vi è alcuna interferenza attiva con il loro diritto alla vita, ma piuttosto non vengono salvate dal fatidico rischio di morire a causa del COVID-19 a causa di una situazione di scarsità. Inoltre non è pregiudicato il diritto fondamentale della difesa a non essere strumentalizzato e ucciso per il salvataggio di altri, che la Corte costituzionale federale ha espressamente vietato nella sua sentenza sull'Aviation Security Act . Ciò che è più importante è la questione di come lo Stato possa adempiere al meglio il suo dovere di proteggere la vita quando è costretto a negare gli aiuti a certe persone . Infatti la formula della massimizzazione, ovvero l'allocazione ai fini della sopravvivenza di quante più persone possibile, è l'affermazione più forte del valore individuale della vita di ogni persona (per i dettagli, Hong , Taupitz ).
Una sentenza della Corte Federale di Giustizia sulla manipolazione dei trapianti di organi sembra contraddirla, che a volte è usata come prova dell'inammissibilità del principio del successo ( Gutmann / Fateh-Moghadam , Gelinsky ). Questa è un'interpretazione errata. Per quanto riguarda la tutela dei diritti fondamentali, il tribunale aveva espresso "ampie preoccupazioni" contro il fatto che, secondo la Sezione 12 (3) TPG, gli organi che potrebbero essere trapiantati vengono distribuiti secondo la prospettiva di successo, nella misura in cui ciò comporterebbe poche possibilità di trattamento per alcuni pazienti. La critica costituzionale del BGH si riferiva ad una sola clausola, che escludeva tassativamente gli alcolisti senza un periodo di attesa di 6 mesi dalla distribuzione degli organi, per i quali "non ci sono ragioni mediche". Un rifiuto del criterio della prospettiva di successo sembra diverso.
La linea guida DIVI, redatta con la partecipazione di avvocati, sancisce inequivocabilmente l'applicazione del principio di successo. Anche se la linea guida non ha il carattere di una legge, sarebbe usata come punto di riferimento nei procedimenti legali contro i medici offensivi. La linea guida è riconosciuta dalla comunità medica perché redatta da esperti delle società specializzate in medicina di terapia intensiva, medicina d'urgenza, anestesiologia, medicina polmonare, medicina palliativa ed etica medica.
Il caso di triage realistico
Ma quando verrà utilizzata la linea guida? Le persone che non dovrebbero curare anche con un trattamento intensivo non ricevono un trattamento intensivo indipendentemente dalle condizioni di scarsità. Il triage avviene solo tra pazienti con una realistica possibilità di guarigione. Tuttavia, si dovrebbe tenere conto del fatto che la maggior parte dei pazienti muore anche con una terapia intensiva.
Molti contributi nel discorso legale, tra cui Kersten / Rixen , suggeriscono che la situazione del triage si basa su una situazione in cui un letto di terapia intensiva deve essere assegnato a uno dei due pazienti COVID-19 entro un tempo molto breve. Nella realtà clinica, tuttavia, tali decisioni non vengono generalmente prese in pochi secondi o solo tra persone con COVID-19. I deterioramenti dello stato di salute possono spesso essere previsti con ore di anticipo, il che lascia tempo sufficiente per una decisione prognostica informata e individuale da parte di medici esperti, tenendo conto del principio della molteplicità degli occhi. Contrariamente a quanto alcuni temevano , nessun catalogo di malattie preesistenti è spuntato ciecamente. Non è una questione di "istinto professionale", ma piuttosto che la decisione si basa su parametri quantificabili che sono standard nella medicina di terapia intensiva. I punteggi di prognosi basati su questi parametri sono strumenti comuni nella medicina di terapia intensiva. La condizione dell'individuo viene valutata scientificamente, non soggettivamente e normativamente.
Con riferimento alla situazione con le procedure di assegnazione degli organi, Kersten e Rixen sottolineano inoltre che il criterio della prospettiva di successo non si basa solo sulle prognosi sulla possibilità di guarigione, ma anche contemporaneamente sulle previsioni sulla qualità della vita raggiungibile e quindi ha necessariamente una componente normativa. Questo può essere vero per l'assegnazione di organi ai sensi del Transplant Act ed è generalmente praticato dal NHS in Gran Bretagna, per esempio. La linea guida DIVI fornisce esplicitamente qualcosa di diverso. La prognosi si riferisce solo a una soglia minima di beneficio non giudicante: "Valutazione delle possibilità individuali di successo del paziente, cioè la probabilità di sopravvivere alla malattia attuale attraverso una terapia intensiva". Ai pazienti con una maggiore possibilità di guarigione viene data la priorità, indipendentemente dalla qualità della vita che presumibilmente sarebbe raggiunta dopo la terapia. Ciò è importante perché sono costituzionalmente bloccate le ragioni per le decisioni che sono legate a una diversa valutazione del diritto alla vita delle persone coinvolte.
Il risultato è che le persone con determinate condizioni preesistenti non vengono trattate in modo meno costoso di per sé. Se la malattia precedente rende meno probabile la sopravvivenza del trattamento di terapia intensiva nei singoli casi, dovrebbe essere preferita una persona con maggiori possibilità di sopravvivenza. Una disabilità gioca un ruolo nella decisione sulla prognosi solo se influenza la probabilità di successo della terapia intensiva. Non c'è discriminazione illecita in questo.
Anche la durata prevista dopo la terapia è irrilevante. È vero che alcuni esperti di etica medica e le corrispondenti linee guida per il triage in Italia richiedono la massimizzazione degli anni di vita salvati invece delle vite salvate. Tuttavia, gli autori della linea guida DIVI si differenziano giustamente da questo. Secondo le linee guida, un settantenne in forma sarebbe preferito a un cinquantenne multimorbido.
Questo dovrebbe chiarire alcune incomprensioni sulla realtà clinica. Le controproposte fatte devono essere misurate con questa realtà.
Le controproposte
Secondo la denuncia costituzionale attualmente pendente dinanzi alla Corte costituzionale federale, dovrebbe essere applicato il principio di priorità ("primo arrivato, primo servito"). Tuttavia, ciò fornirebbe un incentivo per una corsa di levrieri per i letti di terapia intensiva e sovraccaricherebbe ulteriormente il sistema sanitario. Inoltre, questo sistema apparentemente equo discrimina i gruppi di persone svantaggiate dal punto di vista infrastrutturale come la popolazione rurale, che dovrebbe prima essere trasferita in una clinica con un'unità di terapia intensiva COVID-19.
La richiesta spesso formulata nella letteratura giuridica di stabilire le priorità in base all '"urgenza medica" rompe con la realtà medica fin dall'inizio. Soprattutto in tempi di scarsità, l'indicazione per la terapia intensiva viene data solo quando è urgentemente necessaria. Anche le procedure invasive come l'ECMO (ossigenazione extracorporea a membrana) da utilizzare senza necessità urgente sarebbero altamente discutibili, in quanto il loro utilizzo rischia di complicazioni considerevoli e persino la morte del paziente. Entrambi i pazienti con una prognosi "buona" e "cattiva" soccomberebbero alla loro sofferenza senza una terapia intensiva. Un paziente è "più urgente" solo se, nel caso di due pazienti con una necessità prevedibile di terapia intensiva, la persona che per caso attraversa la soglia dell'insufficienza polmonare cinque minuti prima è vista in una situazione sostanzialmente diversa rispetto al suo compagno. Da un punto di vista medico, sarebbe incomprensibile. Nel caso dei pazienti trapiantati, che spesso possono vivere per mesi o anni senza un organo donatore, ha senso la distribuzione degli organi in base all'urgenza. Nel caso del triage COVID, in cui entrambi i pazienti morirebbero in caso di decisione negativa sul triage, un tale criterio di distribuzione sarebbe in definitiva equivalente al principio del caso.
Ancora altre voci in letteratura (ad esempio Walter , Gutmann / Fateh-Moghadam ) sostengono che una procedura di lotteria basata proprio su questo principio casuale dovrebbe essere utilizzata per prevenire valutazioni prognostiche mediche pregiudizievoli e quindi discriminazioni inammissibili. Ciò è contrastato dalla pratica effettiva del processo di previsione. Il rischio di “pregiudizi impliciti” è ridotto dal principio degli occhi multipli, anche se non possono essere escluse violazioni indirette del principio di parità di trattamento. Con una certezza del 50%, il lotto colpirebbe l'individuo la cui sopravvivenza è meno probabile. Un tasso di fallimento che i medici difficilmente potrebbero battere.
Tutte le controproposte presentate hanno in comune il fatto che morirebbero più persone che se fossero distribuite secondo le linee guida esistenti. Non solo le persone che ricevono cure intensive in questi sistemi avrebbero meno probabilità di sopravvivere. Inoltre, nel complesso, un minor numero di persone ha ricevuto cure intensive, poiché le persone con una prognosi di sopravvivenza più favorevole spesso rimangono in un letto di terapia intensiva per un periodo di tempo più breve.
Il ruolo del legislatore
Poiché la linea guida DIVI si basa su un principio che è sia costituzionalmente legittimo che medico applicabile, il legislatore non è obbligato a legiferare. Per non essere frainteso: al legislatore non è in nessun caso costituzionalmente vietato emanare una legge sul triage (ma Merkel / Augsberg ). L'argomento secondo cui il legislatore non dovrebbe regolamentare un'area perché ogni disegno normativo possibile (e in pratica tuttavia applicato) sarebbe incostituzionale, smentisce se stesso. Se si seguisse questo assunto, lo Stato avrebbe dichiarato "violazioni della dignità umana" rinunciando a una limitazione del danno Approvare la legge. Tuttavia, difficilmente può essere un requisito della dignità umana dover preferire violazioni indirette dei diritti fondamentali a una legge democraticamente legittimata (applicabili Walter e Engländer ).
Ciò che il legislatore potrebbe regolare, ad esempio, sarebbero principi di distribuzione secondaria che completano e integrano la formula di massimizzazione. Il Bundestag sarebbe libero di dare la priorità a coloro che mantengono istituzioni salvavita. Sia coloro che mantengono l'ordine pubblico e le funzioni del governo centrale, come i membri del Gabinetto federale, sia il personale medico essenziale, come i lavoratori di terapia intensiva, potrebbero avere la priorità per legge.
Sul punto più importante, il principio di distribuzione, c'è accordo tra la linea guida e la costituzione anche senza una legge. Il fatto che gruppi di specialisti legali e medici abbiano finora discusso il problema del triage fianco a fianco piuttosto che tra loro non è da ultimo dovuto al fatto che i professionisti medici spesso perdono un riferimento alla realtà clinica negli articoli giuridico-dogmatici, mentre gli articoli medici di solito non considerano nemmeno il quadro giuridico. Combinare entrambe le prospettive è quanto più necessario possibile.
Il post Ciò che conta è il successo è apparso per la prima volta su Verfassungsblog .
Questa è la traduzione automatica di un articolo pubblicato su Verfassungsblog all’URL https://verfassungsblog.de/was-zahlt-ist-der-erfolg/ in data Thu, 10 Dec 2020 14:44:13 +0000.