Goldman: Ecco come sarà Bidencare

La scorsa settimana, Goldman ha pubblicato la sua anteprima di come sarebbe stata la vita politica per almeno i prossimi due anni sotto una "spazzata blu" democratica di Washington. Oggi, in seguito a quel rapporto ampiamente letto, il capo economista di Goldman Jan Hatzius valuta le implicazioni macroeconomiche della proposta di campagna di Biden per modificare ed espandere l'Affordable Care Act (ACA), che gli economisti di Goldman ritengono abbia buone possibilità di essere promulgato attraverso il processo di riconciliazione entro la fine dell'anno. Di seguito, ad eccezione delle parti chiave del rapporto di Goldman che fornisce una visione preliminare dell'impatto macroeconomico della piattaforma sanitaria ampliata di Biden, che Goldman chiama Bidencare.

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La piattaforma sanitaria Biden-Harris propone di espandere la copertura sanitaria e ridurre i costi, in parte fornendo sussidi assicurativi sanitari più generosi ai consumatori e abbassando l'età di ammissibilità Medicare da 65 a 60 anni. La proposta aumenterebbe la spesa pubblica lorda per l'assistenza sanitaria di circa $ 1,5 tn su 10 anni (0,6% del PIL).

L'effetto più diretto del piano sarebbe un aumento della copertura sanitaria, dell'ordine di 14 milioni di persone entro la metà del 2020 secondo il modello Penn-Wharton. Questa espansione sarebbe circa la metà dei 29,6 milioni di persone che hanno ottenuto copertura durante l'implementazione dell'ACA dal 2010 al 2015, 24 milioni delle quali hanno aderito a programmi sponsorizzati dal governo o di acquisto diretto. Di conseguenza, molti degli effetti macroeconomici dell'ACA durante gli anni 2010 si ripresenterebbero probabilmente su scala minore negli anni 2020.

Per completare la revisione di Goldman della letteratura accademica che studia l'ACA, la banca ha analizzato la sezione trasversale a livello statale dei risultati macro negli anni 2010 (l'ACA è stato approvato nel 2010 e per la maggior parte implementato nel 2012-2017).

Il pannello di sinistra dell'Allegato 1 confronta gli stati che hanno ampliato i loro programmi Medicaid nell'ambito dell'ACA nel 2014 con quelli che non lo hanno fatto. Negli stati in espansione, in media, la quota di popolazione assicurata pubblicamente è aumentata di un ulteriore 3% in cinque anni, l'occupazione sanitaria è aumentata di un ulteriore 1,4% e il consumo di assistenza sanitaria è aumentato di un ulteriore 1,6% su base nominale, e probabilmente un po 'di più in termini reali a causa della minore inflazione sanitaria negli MSA di quegli stati.

Come con l'ACA originale, l'espansione della copertura negli anni '20 sarebbe probabilmente finanziata da una combinazione di tagli dei tassi di rimborso Medicare (prezzi più bassi dell'assistenza sanitaria pagati dal governo agli operatori sanitari), aumenti delle tasse e guadagni di efficienza.

In termini di effetti sull'offerta di lavoro, la partecipazione alla forza lavoro è diminuita quasi ovunque nel periodo 2012-2017, ma sorprendentemente è diminuita in media meno negli stati di espansione di Medicaid (-0,7 punti percentuali contro -1,1 punti percentuali negli stati non ACA per l'intero periodo). Allo stesso modo, la settimana lavorativa media è diminuita nella maggior parte del paese, ma in media meno negli stati in espansione (-0,1% contro -0,5% nell'intero periodo).

La letteratura accademica sulle implicazioni dell'ACA nel settore sanitario arriva generalmente alle stesse conclusioni utilizzando molti più dettagli al fine di isolare gli effetti causali dell'ACA. Come mostrato nell'Allegato 2, questi studi generalmente rilevano che l'ACA ha abbassato i prezzi ei costi dell'assistenza sanitaria, aumentato il consumo di assistenza sanitaria e in generale migliorato la qualità delle cure, in particolare per i consumatori a basso reddito. Tuttavia, alcuni studi hanno rilevato una riduzione del tempo trascorso dal medico con ciascun paziente e le potenziali conseguenze di questa tendenza sulla qualità dell'assistenza richiedono ulteriori studi; nel frattempo le franchigie salirono alle stelle. Inoltre, alcuni studi suggeriscono che i miglioramenti nei risultati di salute o nella produttività del lavoro sono concentrati o distorti verso sottogruppi specifici, come le famiglie a basso reddito o le minoranze.

Sulla base dei risultati mediani di questi studi, dei risultati trasversali statali di Goldman e dell'ipotesi che l'espansione della copertura degli anni 2020 sarebbe circa la metà di quella dell'ACA stesso (discusso in precedenza), la banca offre stime provvisorie delle implicazioni di una possibile espansione dell'ACA su queste macro variabili nell'ultima riga del Documento 2. Nel complesso, l'espansione dell'ACA proposta da Biden aumenterebbe in ultima analisi il consumo di assistenza sanitaria di almeno l'1%. Se tale legislazione fosse parzialmente finanziata dai tagli dei tassi di rimborso di Medicare – come era l'ACA originale – probabilmente abbasserebbe l'inflazione sanitaria PCE dello 0,25-0,5% all'anno per diversi anni . Questi effetti sull'inflazione si aggiungerebbero al continuo trascinamento dei tagli annuali di Medicare legiferati dall'ACA originale (del valore di circa -0,5%) e ai cambiamenti temporanei dei livelli dei prezzi sanitari nel 2020-22 relativi al coronavirus. La letteratura suggerisce anche che l'espansione dell'ACA probabilmente migliorerebbe anche i risultati di salute, ovviamente per coloro che ottengono una copertura.

In termini di effetto sulla salute finanziaria del settore medico, Goldman scrive che i margini ospedalieri sono effettivamente aumentati durante l'implementazione dell'ACA, nonostante i tagli legislativi ai prezzi Medicare pagati agli ospedali e le ricadute negative sui tassi di rimborso dei pagatori privati ​​(ad esempio, quanto pagano le compagnie di assicurazione sanitaria agli ospedali). E sia nella sezione trasversale dello stato che nella letteratura accademica (colonna "Finanze del fornitore" dell'Allegato 2), l'implementazione dell'ACA è sembrata neutra o addirittura positiva per la salute finanziaria dei fornitori (190 punti base di sovraperformance di margine tra i sistemi ospedalieri negli stati in espansione, ponderato in base alla popolazione, sulla base dei dati dell'American Hospital Association).

La sovraperformance dei margini ospedalieri negli stati di espansione riflette probabilmente in parte il fatto che il rimborso Medicare taglia i fornitori interessati in tutti gli stati, mentre i benefici dell'espansione Medicaid dell'ACA (principalmente aumento dei volumi e cure meno non compensate) sono stati meglio goduti dagli stati che hanno partecipato al programma. Come mostrato nell'Allegato 3, gli stati di espansione hanno visto una crescita più lenta delle cure non compensate (impatto del margine relativo di + 0,8 punti percentuali in media rispetto al 2011), che ad esempio include le persone non assicurate che vanno al pronto soccorso e non sempre pagano l'intero conto.

Data l'entità dei tagli di Medicare, è in qualche modo sorprendente che i margini siano aumentati in tutto questo periodo. Come minimo, l'assenza di contrazione dei margini negli stati in espansione negli anni 2010 suggerisce la possibilità di ulteriori aumenti della copertura sanitaria e dei consumi che sono in parte finanziati da prezzi più bassi e che non devono sovraccaricare il sistema sanitario stesso.

In termini di impatto sul mercato del lavoro (prime due colonne, figura 4), la letteratura è più mista, con qualche evidenza di un aumento dei livelli di occupazione, ma effetti ambigui sulla partecipazione alla forza lavoro. Nella prova più evidente di un effetto negativo, Duggan, Goda e Li (2020) analizzano un campione di individui quasi anziani, scoprendo che le opzioni di copertura estesa nell'ACA hanno ridotto la partecipazione dell'1,1% tra questo gruppo (o 110.000 individui che escono dal forza lavoro). Utilizzando i microdati del Current Population Survey, Goldman rileva inoltre che maggiori aumenti della copertura assicurativa sono stati associati a maggiori cali di partecipazione tra coloro che si avvicinano all'età pensionabile (55-65 anni), sia negli stati che hanno ampliato Medicaid sia in quelli che hanno avuto aumenti maggiori nella copertura, come mostrato nell'Allegato 5.

Dato questo e la probabilità che il piano di Biden per abbassare l'età di ammissibilità Medicare amplifichi questo incentivo, Goldman ritiene che l' implementazione ridurrebbe probabilmente la partecipazione alla forza lavoro – almeno tra i quasi anziani – ma questo effetto dell'offerta di lavoro compenserebbe solo parzialmente livelli occupazionali di altri canali nel medio termine.

Gli effetti sul PIL di un'espansione dell'ACA sono meno chiari, date le tante parti in movimento e l'incertezza sui dettagli del programma. Detto questo, sulla base dell'analisi della banca e della revisione della letteratura, Hatzius afferma che ritiene che gli effetti del PIL saranno probabilmente positivi nel medio termine, a meno che non siano finanziati da forti aumenti delle tasse sui consumatori a reddito medio e basso. In sintesi, Goldman ritiene che la spinta combinata del PIL derivante dall'aumento del consumo di assistenza sanitaria, dall'aumento della domanda di manodopera sanitaria e da una forza lavoro più produttiva potrebbe più che compensare il freno derivante dalla ridotta partecipazione alla forza lavoro tra i quasi anziani.

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Conclusione: Bidencare sarà solo il "virtuoso involucro" ordinato dal medico per così dire, per trasferire $ 1,5 trilioni di spesa in deficit finanziata dal debito nell'economia più ampia, consentendo al contempo decine se non centinaia di miliardi di inefficienze del governo (leggi spreco, corruzione e appropriazione indebita) lungo la strada, mentre le banche possono intascare le loro commissioni di consulenza del 5-10% lungo la strada, rendendo tutti migliori, tranne le generazioni future, che saranno gravate da debiti ancora più insormontabili. Quest'ultimo pezzo, a proposito, era da noi e non da Goldman per ovvie ragioni.