Potere e distribuzione nella governance sanitaria globale
Almeno a partire dagli anni ’80, gli attori privati e i meccanismi di mercato hanno svolto un ruolo sempre più importante nella fornitura di beni e servizi pubblici e nel perseguimento degli obiettivi di politica pubblica in generale. L’approccio di mercato è ampiamente utilizzato anche nel campo della sanità pubblica. Nei paesi di tutto il mondo, vari aspetti della sanità pubblica, come l’assicurazione sanitaria, i servizi e i prodotti medici, devono essere forniti dal mercato e sono soggetti alle forze di mercato, con vari gradi di regolamentazione e supervisione. Nel complesso, si dà spesso per scontato che lasciare tutto al “mercato” aumenterà l'efficienza e l'efficacia nel servire l'interesse pubblico, riducendo al tempo stesso l'onere sul settore pubblico.
Organizzazioni private e azione: un aspetto strutturale della Salute Globale
Anche il settore privato svolge un ruolo importante nell’affrontare le questioni relative alla salute globale. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha istituzionalizzato la cooperazione con enti di beneficenza, imprese (ad esempio, dell’industria medica), organizzazioni non governative e altri attori privati, costruendo partenariati pubblico-privati (PPP) che si occupano di vari aspetti della salute globale. I PPP possono assumere molte forme diverse ma sono generalmente caratterizzati da una collaborazione istituzionalizzata di attori pubblici e privati nel perseguimento di obiettivi pubblici. Esempi importanti nel campo della salute globale sono il Fondo globale per la lotta all’AIDS, alla tubercolosi e alla malaria e la GAVI, l’Alleanza per i vaccini, che formano entrambi le cosiddette partnership sanitarie globali che coinvolgono governi, società civile, organizzazioni internazionali e il settore privato, così come nonché le comunità colpite dai rispettivi problemi di sanità pubblica. Ma ci sono molti altri PPP nella sanità globale: un elenco pubblicato dall’OMS nel 2019 conta più di cento “partenariati” e “accordi di collaborazione” con partner privati in cui l’OMS è coinvolta come membro, leader o osservatore.
Oltre a ciò, il denaro privato rappresenta un’importante fonte di finanziamento dell’attività nel campo della salute globale. Il budget dell’OMS ne è un buon esempio: mentre i contributi valutati dagli Stati membri rappresentano solo il 16% del budget totale dell’OMS, quasi il 10% dei fondi dell’OMS provengono da fondazioni filantropiche, prevalentemente dalla Bill & Melinda Gates Foundation . La stessa OMS ha osservato : “Poiché […] i contributi valutati sono diminuiti in termini reali, sono stati sostituiti nel tempo da una quota crescente di finanziamenti all’OMS sotto forma di contributi volontari in cui i donatori dirigono i finanziamenti in base alle loro priorità”. Di conseguenza, la struttura di finanziamento dell’OMS rende l’organizzazione sempre più dipendente dalle donazioni private. In aggiunta a ciò, gran parte dei contributi pubblici vengono erogati secondo una modalità contrattualista incentrata sul volontarismo, in cui gli Stati sono liberi di contribuire (o meno) e perseguire le proprie agende e priorità. Ciò è diventato caratteristico del campo sanitario globale.
I PPP e i donatori privati contribuiscono con mezzi e capacità nel campo della salute globale. Ma la pervasività delle forme private e contrattualistiche di finanziamento, organizzazione e azione nel campo della salute globale solleva una questione strutturale: quali sono le implicazioni per le disuguaglianze economiche e sanitarie e gli squilibri di potere esistenti tra i paesi industrializzati ad alto reddito (“paesi donatori”) e i paesi a basso reddito che ricevono fondi, forniture o servizi attraverso organizzazioni private e, in molti casi, dipendono da tali disposizioni (“paesi beneficiari”)? Di seguito, il PPP COVAX servirà da esempio per assumere questa prospettiva e sviluppare una critica strutturale dell’approccio PPP nella salute globale.
Grandi speranze sul COVAX, deluse
Un partenariato pubblico-privato, basato su contributi volontari da parte di stati e donatori privati, è stato lo strumento principale per fornire la principale contromisura medica alla crisi sanitaria globale esistenziale causata dal COVID-19: nel 2020, GAVI, la fondazione privata, ha introdotto COVAX per combattere la pandemia di COVID-19. Prevede che COVAX acquisisca e distribuisca vaccini COVID-19, finanziati dagli Stati e da donatori privati. Il suo obiettivo principale era fornire dosi di vaccino ai paesi a reddito medio e basso che non potevano o non potevano permettersi di acquistarle ai prezzi di mercato. Doveva anche essere una risposta al dilagante nazionalismo dei vaccini . La leadership di GAVI ha promosso COVAX come “l’unica soluzione veramente globale a questa pandemia perché è l’unico sforzo per garantire che le persone in tutti gli angoli del mondo abbiano accesso ai vaccini COVID-19 una volta che saranno disponibili, indipendentemente dalla loro ricchezza”. In altre parole: un partenariato pubblico-privato, che agisce attraverso contratti di diritto privato sia con gli Stati donatori che con quelli riceventi, finanziato con denaro pubblico e privato (inoltre, donazioni in natura di dosi di vaccino sono state rese disponibili da alcuni Stati), amministrato dalla fondazione privata La GAVI è stata concepita per garantire un accesso giusto ed equo ai vaccini in tutto il mondo. Tuttavia, come ampiamente criticato, anche da parte di attori dei paesi che si affidano a COVAX per l’accesso alle vaccinazioni, ONG e studiosi, COVAX ha di gran lunga fallito i suoi obiettivi.
L’inefficacia del COVAX nel garantire un accesso giusto ed equo ai vaccini contro il COVID-19, tuttavia, non è il risultato di un fallimento amministrativo da parte del suo personale e degli organi di governo, o del suo amministratore legale, GAVI. In realtà non è un fallimento del COVAX. Piuttosto, si evidenzia che, nel complesso, l’utilizzo di un PPP per affrontare la questione distributiva dell’accesso globale ai vaccini durante la pandemia è stato in primo luogo problematico. COVAX, con la sua struttura istituzionale di diritto privato e il suo metodo operativo, è un esempio di come la governance privata, i principi di diritto privato come la libertà contrattuale e la ridistribuzione economica volontaria attraverso le donazioni siano inadeguati per affrontare il bisogno di solidarietà e ridistribuzione che esiste nel mondo globale. salute, in particolare tra paesi ad alto reddito e industrializzati e paesi a basso reddito. Ciò riflette le preoccupazioni e i problemi generali dell’approccio PPP nel campo della salute globale.
PPP: scelta istituzionale della comunità internazionale
Sebbene i PPP possano essere avviati e organizzati da attori privati, il loro ruolo prominente e sempre crescente nella sanità globale è una questione di scelta della comunità internazionale, in particolare dei paesi ad alto reddito. COVAX è stato avviato dalla fondazione privata GAVI. Tuttavia, il quasi monopolio che COVAX aveva nel perseguire l’accesso globale ai vaccini durante la pandemia riflette il fatto che (la maggioranza degli) stati non aveva optato in primo luogo per un meccanismo vincolante e pubblico. Evidentemente, gli stati non avevano conferito poteri e non avevano finanziato l’OMS per procurarsi e distribuire vaccini, e non avevano nemmeno rinunciato alla tutela della proprietà intellettuale per consentire la produzione di vaccini nei paesi a basso reddito. In questa prospettiva, l’esistenza e l’attività del COVAX riflettono le strutture di potere all’interno della comunità internazionale.
Per i paesi ad alto reddito, un PPP come COVAX presenta un grande vantaggio: essendo un meccanismo basato sul diritto privato, un PPP non impone di per sé agli Stati alcun obbligo giuridico internazionale. Il COVAX non ha impegnato legalmente gli Stati a una solidarietà effettiva durante la pandemia: non erano obbligati a finanziare le dosi di vaccino per la componente di aiuto allo sviluppo del COVAX per consentire un equo accesso globale ai vaccini. Piuttosto, a causa del carattere privato del COVAX e della mancanza di qualsiasi meccanismo vincolante, la ridistribuzione dei mezzi finanziari e dei vaccini è rimasta volontaria e facoltativa. Inoltre, all’interno del COVAX, gli Stati che disponevano dei mezzi potevano continuare a procurarsi i vaccini attraverso i propri contratti. Mentre i paesi a basso reddito dipendevano dal COVAX, gli stati ad alto reddito, infatti, non erano in alcun modo limitati nel perseguire il loro nazionalismo sui vaccini.
In effetti, l’approccio PPP, come illustrato da COVAX, può quindi funzionare per proteggere strutturalmente gli interessi di (la maggioranza) dei paesi ad alto reddito. Sebbene i PPP nel campo della salute globale possano fare molte cose buone, il loro diritto privato, la loro natura contrattualistica e le loro strutture salvaguardano la sovranità formale dello Stato e il volontariato, avvantaggiando prevalentemente i paesi donatori ad alto reddito. Il fatto che un PPP si occupi di un aspetto distributivo della salute globale, piuttosto che di un meccanismo vincolante del diritto internazionale, protegge la libertà dei paesi ad alto reddito di non ridistribuire e di non rendere disponibili contromisure mediche ai paesi bisognosi, e di mantenere i vantaggi di mercato. delle loro industrie. In questo modo, la pervasività dei PPP nella salute globale può aiutare a preservare gli squilibri economici e sanitari all’interno della comunità internazionale.
Disuguaglianza degli Stati all'interno delle strutture di governance del COVAX
Un ulteriore esempio calzante sono le attuali strutture di governance dei PPP, come esemplificato da COVAX. Nell’ambito dei PPP non esiste un organo decisionale e di governo intergovernativo. Di conseguenza, gli Stati non detengono alcun potere decisionale e di indirizzo formale: questa, ovviamente, è una caratteristica distintiva della cooperazione pubblico-privato in un PPP. Tuttavia, nel COVAX, anche laddove gli Stati vengono consultati in una funzione consultiva, non esiste una struttura semplice: piuttosto, a livello istituzionale si distinguono due categorie di Stati : vi sono, in primo luogo, i cosiddetti Stati autofinanziati – paesi che avrebbero dovuto pagare l’intero prezzo negoziato dal COVAX per le dosi di vaccino acquistate tramite COVAX (se fosse capitato che lo avessero utilizzato per l’approvvigionamento, cosa che gli stati ad alto reddito in realtà non hanno fatto). Poi, in secondo luogo, ci sono quei paesi che possono beneficiare dell’assistenza allo sviluppo secondo i criteri della Banca Mondiale: devono ricevere i vaccini come forma di assistenza allo sviluppo. Gli Stati autofinanziati sono rappresentati nel Consiglio degli azionisti COVAX, che ha lo scopo di favorire lo scambio tra i membri e fornire guida e consulenza strategica all’Ufficio COVAX. I paesi che ricevono vaccini come assistenza allo sviluppo, invece, partecipano esclusivamente a un gruppo di consultazione separato, il COVAX Advance Market Commitment Engagement Group. Questo gruppo gestisce la dimensione di aiuto allo sviluppo del COVAX; si intende attuare consulenza e orientamento strategico in questo settore. Tuttavia, questo gruppo non è costituito esclusivamente dai paesi beneficiari; è aperto anche ai paesi donatori, ai singoli donatori e ai finanziatori.
In questa struttura di governance, i paesi donatori e quelli beneficiari non partecipano allo stesso modo, ma attraverso organismi diversi. L’organismo per gli Stati autofinanziati non è aperto agli Stati che ricevono vaccini come aiuto allo sviluppo. Questa struttura istituzionale separata crea uno status distinto. Questa distinzione segnala quindi, in ultima analisi, una disparità di importanza ed evidenzia in modo performante il fatto che nella politica mondiale esistono relazioni di dominanza e dipendenza tra gli Stati donatori ad alto reddito e gli Stati beneficiari a basso reddito.
COVAX esercita il potere pubblico internazionale distributivo
Per sviluppare una prospettiva concettuale e normativa sulle preoccupazioni strutturali relative ai PPP nella salute globale qui delineate, è utile la nozione di autorità pubblica internazionale : COVAX, controllando la distribuzione globale dei vaccini nella pandemia di COVID-19, esercita l’autorità pubblica internazionale, in una forma distributiva (ho sviluppato questa prospettiva più in dettaglio qui ). COVAX intende attuare nella pratica il concetto dell'OMS per un accesso equo e un'equa assegnazione dei prodotti sanitari COVID-19 , e questa "legge morbida" pubblica internazionale viene invocata per giustificare la sua attività. COVAX è stato incaricato di fornire uno strumento chiave per proteggere il diritto umano alla salute durante la pandemia consentendo la vaccinazione. In questo modo, le è stato affidato il compito di servire un interesse pubblico su scala globale. L’adempimento di questo compito da parte di COVAX ha determinato in che misura i paesi bisognosi sono stati in grado di vaccinare la propria popolazione, proteggendo gli individui e i sistemi sanitari. Molti paesi a basso reddito dipendono dal COVAX per adempiere alle proprie responsabilità in materia di diritti umani e proteggere le proprie popolazioni dalla pandemia attraverso la vaccinazione.
In generale, l’azione distributiva dei PPP nella sanità globale, che incide sulla capacità degli Stati riceventi di fornire (aspetti della) sanità pubblica, può essere considerata un’autorità pubblica internazionale se viene invocata una fondazione di diritto pubblico per la loro azione di diritto privato. Questo fondamento può essere il diritto pubblico internazionale “duro” o “morbido”. La filantropia strettamente privata, priva di qualsiasi pretesa sostanziale di una base giuridica pubblica, non è quindi inclusa in questa definizione.
Legittimità insufficiente e inadeguatezza strutturale dell’approccio PPP nella sanità globale
Qualificare il COVAX', e più in generale l'attività distributiva del PPP in sanità globale, come autorità pubblica internazionale segnala che tale azione, nonostante i suoi principi di diritto privato, appartiene alla sfera pubblica. È una scelta della comunità internazionale e necessita di essere legittimata nei confronti del pubblico di cui incide sul bene comune. In questa prospettiva, l’approccio PPP è altamente problematico. Ancora più importante, contribuisce a mantenere le disuguaglianze economiche e sanitarie e gli squilibri di potere tra i paesi industrializzati ad alto reddito e i paesi a basso reddito che ricevono fondi, forniture o servizi attraverso i PPP. Ancora più importante ed evidente, il volontarismo, il contrattualismo e il principio della donazione, ovvero la mancanza di obblighi legali per gli Stati di ridistribuire, aiutano a preservare e rafforzare in modo efficace il modello generale di squilibrio di potere e disuguaglianza strutturale tra paesi donatori e paesi riceventi. Questo problema strutturale si riflette anche nelle strutture di governance del COVAX, che distinguono tra paesi donatori e paesi beneficiari e li coinvolgono attraverso organismi separati. Ciò rende ancora più difficile politicizzare i problemi strutturali e pratici derivanti dalla pratica del COVAX. COVAX dimostra quindi un modello di ridistribuzione nel campo della sanità pubblica internazionale incentrato su modalità contrattualistiche e private di cooperazione tra Stati donatori ad alto reddito e Stati beneficiari a basso reddito ed è organizzato secondo il diritto privato e soggetto ai principi dell’economia di mercato. è inadeguato. Mantiene e riproduce gli squilibri di potere all’interno della comunità internazionale e le gravi disuguaglianze sanitarie all’interno della popolazione mondiale.
Prospettive: strumento distributivo nel progetto di trattato sulla pandemia
La bozza del testo negoziale dell’accordo pandemico dell’OMS contiene il sistema di accesso agli agenti patogeni e di condivisione dei benefici dell’OMS (sistema PABS dell’OMS), un “sistema multilaterale per l’accesso e la condivisione dei benefici, su un piano di parità, per garantire una valutazione rapida e tempestiva del rischio e facilitare una rapida e sviluppo tempestivo e accesso equo ai prodotti legati alla pandemia per la prevenzione, la preparazione e la risposta alla pandemia”. Tuttavia – come sostiene in modo convincente Mark Eccleston-Turner nel suo contributo a questo simposio sul blog – l’approccio PABS alla ridistribuzione dei vaccini e delle contromisure mediche in una pandemia presenta seri problemi. Tra questi ci sono aspetti intrinseci del contrattualismo ( “accordi standard di trasferimento di materiale” ), la piccola quota (20%) della produzione di vaccini di qualsiasi partecipante che il PABS metterebbe a disposizione dell’OMS, nonché probabili divieti di esportazione da parte dei paesi ad alto reddito paesi che ospiteranno i produttori in una futura pandemia. Di conseguenza, difficilmente ci si può aspettare che il PABS porti “equità nei vaccini” e garantisca che il diritto alla salute di tutti sia protetto da un accesso tempestivo ed equo alle vaccinazioni, indipendentemente da dove vivono. Nel processo di riforma del Regolamento sanitario internazionale, è attualmente in discussione una proposta per un nuovo articolo 13A sull ’“Accesso ai prodotti sanitari, alle tecnologie e al know-how per la risposta alla sanità pubblica” . La proposta, avanzata dagli Stati membri della regione africana dell’OMS, è incentrata sul consentire la produzione locale dei prodotti sanitari necessari. Obbligherebbe le parti a fornire esenzioni e limitazioni ai diritti esclusivi dei titolari di proprietà intellettuale per facilitare la produzione, l’esportazione e l’importazione dei prodotti sanitari richiesti, compresi i loro materiali e componenti. Tuttavia, è più che dubbio che i paesi ad alto reddito che ospitano la maggior parte dei produttori e beneficiano dei loro profitti saranno d’accordo su questo. Il meccanismo PABS sembra essere il punto in cui sono disposti ad arrivare. Per questi motivi, la mia ipotesi è che in una futura pandemia, un meccanismo PPP potrebbe nuovamente diventare parte degli strumenti per rendere disponibili (alcune quantità di) vaccini ai paesi che ne hanno bisogno.
Lo stesso COVAX è stato ufficialmente chiuso il 31 dicembre 2023. Secondo i numeri di GAVI, 52 delle 92 economie ammissibili per l’aspetto degli aiuti allo sviluppo avevano fatto affidamento su COVAX per più della metà della loro fornitura di vaccino COVID-19; e COVAX ha fornito il 74% di tutte le dosi di vaccino COVID-19 fornite ai paesi a basso reddito durante la pandemia. Secondo GAVI, tra i 92 Stati beneficiari, il tasso di doppia vaccinazione ha raggiunto una media del 57%, rispetto a una media globale del 67%. Tuttavia, questi tassi medi non rendono giustizia alle ampie disparità che ancora esistono nei tassi di vaccinazione tra le popolazioni di alcuni dei paesi più ricchi e di alcuni dei paesi più poveri del mondo: secondo i dati del New York Times , in più di 30 paesi A livello mondiale, i tassi di vaccinazione sono ancora inferiori al 30%. Queste continue carenze sono state riconosciute dal curatore legale del COVAX, anche se solo in termini molto ampi: GAVI ha affermato che, sebbene il COVAX abbia dato un contributo significativo ad “ alleviare le sofferenze causate dal COVID-19 nel Sud del mondo” , non è stato in grado di per “superare completamente la tragica disuguaglianza dei vaccini che ha caratterizzato la risposta globale” .
GAVI ha anche pubblicato un libro bianco con insegnamenti e raccomandazioni derivanti dall'attività di COVAX durante la pandemia. Questo documento, che merita un’ulteriore analisi, include una descrizione di “50 flussi di lavoro critici e innovazioni che dovevano essere sviluppati per implementare COVAX” relativi all’istituzione, al finanziamento e ad altri fattori del meccanismo. Il documento discute molte sfide. In definitiva, tuttavia, l’attività di COVAX e la documentazione di GAVI delle sue “lezioni apprese” forniscono ancora una sorta di manuale per l’implementazione di un meccanismo simile in una futura situazione pandemica. In particolare, i limiti strutturali del meccanismo PABS proposto rendono probabile che l’approccio PPP alla ridistribuzione dei vaccini possa essere ripreso come strumento aggiuntivo. In questo scenario, ovviamente, le popolazioni bisognose riceverebbero nuovamente solo la quantità di vaccino che i paesi ad alto reddito e l’industria sarebbero disposti a fornire volontariamente, come donazione.
Questa è la traduzione automatica di un articolo pubblicato su Verfassungsblog all’URL https://verfassungsblog.de/power-and-distribution-in-global-health-governance/ in data Thu, 28 Mar 2024 14:29:21 +0000.